LA
GERENTE DE MUGEJU SE SOMETE A LOS INTERESES DE LAS
ENTIDADES PRIVADAS CASTIGANDO CON SU NEFASTA NEGOCIACIÓN A LOS
MUTUALISTAS
La
gerente de Mugeju no recogió la inmensa mayoría de las propuestas
que le trasladó CCOO,
y acordó con las entidades privadas sin consultar a los
compromisarios
Las
consecuencias inmediatas del concierto sanitario 2014 son:
El
nuevo concierto sanitario para 2014 obligará a los mutualistas
que hayan elegido una entidad privada para la asistencia sanitaria, a
sufragar todos los gastos si tienen que acudir al Sistema Nacional de
Salud y el proceso patológico no es declarado por los médicos
“urgencia vital”
Los
cuadros médicos de las entidades privadas sufren a partir de 1 de
enero de 2014 una importante reducción de los médicos especialistas
que renuncian a seguir por las reducciones efectivas de las primas
Tal
y como informó CCOO,
en el BOE de fecha 7 de noviembre aparece publicado el nuevo
Concierto con las entidades médicas privadas para el periodo
2013-2017. Este Concierto no afecta a los mutualistas que optan por
recibir la atención sanitaria a través de los servicios públicos
de salud de sus respectivas Comunidades Autónomas, que se rigen
directamente por las disposiciones que aprueba el Ministerio de
Sanidad. .
El
nuevo Concierto sanitario ha sido elaborado de espaldas a los
representantes de los mutualistas.
La Gerencia de la Mugeju en ningún momento les ha dado traslado de
los sucesivos borradores con que dice que ha trabajado la Mugeju en
su elaboración, ni de las propuestas y exigencias hechas por las
entidades médicas privadas. CCOO
presentó en el mes de julio numerosas propuestas con base al
concierto vigente, respecto de las cuales simplemente se acusó
recibo, y no hemos vuelto a tener conocimiento del concierto
sanitario, ni si la Gerencia de la Mugeju había llevado a sus
borradores alguna de nuestras propuestas, hasta que apareció
publicado en el BOE con su redacción definitiva, ofertándolo a las
entidades médicas privadas para su suscripción, una vez que ya no
se puede hacer propuesta, sugerencia o enmienda alguna. De esta forma
la
Gerencia de la Mugeju no lleva a cabo, una vez más, una propuesta
aprobada por la Asamblea de la Mugeju
relativa a la posibilidad de participación de los representantes de
los mutualistas, organizaciones profesionales y sindicatos, en la
elaboración del mismo.
Tras
exigir CCOO
que se explicaran en la Asamblea de la Mugeju las novedades del nuevo
Concierto, los técnicos del área sanitaria de la Mugeju lo dijeron
muy claro en la Asamblea celebrada el 13 de diciembre: no
estamos ante una mera renovación del Concierto de años anteriores,
sino ante un nuevo Concierto,
porque aunque se mantenga gran parte de su articulado existen muy
importantes modificaciones que deben ser valoradas por los
mutualistas durante el mes de enero para optar por permanecer en la
misma entidad privada, pasar a otra, o pasar a los servicios públicos
de salud de la Comunidad Autónoma.
El nuevo concierto establece entre otras una gran reducción de los
medios con que están obligados a contar las entidades médicas
privadas y una clara apuesta por su uso exclusivo, de forma que si
por cualquier motivo un mutualista adscrito a una entidad médica
privada acude a los servicios sanitarios públicos (salvo la atención
primaria en municipios pequeños donde las entidades médicas
privadas no tengan servicios) aun en situación de urgencia, estando
de vacaciones o por mera proximidad, casi con toda seguridad tendrán
que pagar por la atención recibida.
La
Mugeju se plegó a las exigencias de la entidades privadas,
que además cobrarán el mismo dinero que en el año 2013 (60
millones de euros), pues se incrementan sus primas con el dinero que
antes se les pagaba por recetar productos genéricos que las
farmacias ya estaban obligadas a dispensar. Sin embargo, la
Mugeju no ha aceptado ninguna de las propuestas formuladas por CCOO,
sin coste económico alguno,
que buscaban garantizar el cumplimiento de lo establecido en el
Concierto, una más adecuada atención sanitaria del mutualista,
especialmente en los supuestos de patologías graves, y mejor defensa
de sus derechos.
Especialmente
grave
es, a juicio de CCOO,
que el
nuevo Concierto no regule de forma expresa las obligaciones de la
entidad con el mutualista en caso de patologías graves
(información adecuada sobre patología y posibilidades de
tratamiento, reducción del periodo para obtener autorización para
acudir a medio no concertado si la entidad carece de medios, etc).
Los técnicos de la Mutualidad reconocieron durante la Asamblea que
en caso de patologías graves las entidades médicas suelen hacer
todo lo posible para que el mutualista pase a los servicios públicos
de salud, dado el coste que suponen este tipo de tratamientos,
principalmente poniendo trabas a las autorizaciones precisas para
seguir los mismos, por lo que al final el mutualista decide pasarse
al sistema público de salud autonómico. Pese a ello, la
Gerencia de la Mutualidad no ha incluido en el nuevo Concierto norma
alguna que obligue a las entidades médicas privadas a garantizar la
adecuada asistencia de los mutualistas en caso de patologías graves,
lo cual a nuestro juicio supone cooperar con el fraude que hacen las
entidades privadas
al mutualista, a la propia Mutualidad que paga las primas a las
entidades médicas y a los sistemas públicos de salud, al que tienen
que acudir los mutualistas cuando precisan de atención por patología
grave pero no se benefician de ingresos por el mismo cuando su salud
es satisfactoria.
Ante
la importancia de las modificaciones que contiene el Concierto, CCOO
reclamó en la Asamblea la publicación urgente por parte de la
Mugeju de una guía que exponga de forma clara y precisa las
novedades del Concierto y las agrupaciones de municipios por niveles
de atención especializada si no son capitales de provincia.
Las
modificaciones del Concierto pueden resumirse en tres apartados:
menor exigencia de medios a las entidades médicas, modificación de
la atención primaria y especializada en función de la población, y
reducción y modificación de prestaciones.
1.-
Menor exigencia de medios a las entidades médicas privadas
Tanto
para la atención primaria como para la atención especializada, y
sin perjuicio de la reagrupación de municipios para recibir esta
última que luego se explicará, el nuevo Concierto reduce las
exigencias de médicos que debe tener cada entidad privada.
En
la atención primaria, si bien se mantiene la exigencia de que todos
los municipios cuenten con un médico general y un diplomado en
enfermería (propio o de los servicios públicos de salud) , y los de
más de 5.000 habitantes con un pediatra, se aumenta la población de
los municipios en relación con los demás servicios de atención
primaria (fisioterapeuta, odontoestomatólogo y matrona), y
desaparece
la obligación de que en los municipios de más de 10.000 habitantes
se disponga de, al menos, dos médicos generales o de familia, dos
pediatras, dos diplomados en enfermería, dos fisioterapeutas y dos
odontólogos.
Además no se garantiza la atención domiciliaria de todos los
mutualistas en los municipios de más de 100.000 habitantes.
En
la atención especializada se suprime el mínimo de médicos que
tenía que haber por especialidad, de forma que en todos los
municipios que en atención a su población deban tener atención
médica especializada, la entidad podrá tener un solo especialista,
lo que puede suponer imposibilidad de elección de especialista y
listas de espera.
De hecho, CCOO
ha tenido conocimiento que algún
centro de salud privado en el que tienen consulta médicos de Asisa y
Adeslas ya han anunciado que a partir del 1 de enero de 2014 dejarán
de atender funcionarios de Mutualidades.
Por
tanto resulta
fundamental que los mutualistas comprueben, una vez estén aprobados
los cuadros médicos de cada compañía para el año 2014,
los medios con que cuentan. Dado que tal y como luego se expondrá
sólo se enviarán Guías de las entidades médicas privadas a los
mutualistas que así lo soliciten es recomendable que cuanto antes
los mutualistas soliciten dicha Guía, en formato papel o
electrónico, para que puedan comprobar si los médicos a los que
habitualmente acuden van a seguir o no prestando servicios en la
compañía a la que pertenecen.
2.- Modificación de la atención primaria y especializada en función de la población
Este
apartado afecta
principalmente a los municipios y ciudades de más de 30.000
habitantes que no son capitales de provincia.
El nuevo concierto va a suponer una reducción de todo tipo de
medios, incluidas las urgencias hospitalarias, con que deben contar
las entidades privadas en dichos municipios y ciudades. El nuevo
Concierto se adapta a los medios que dicen tener las entidades
médicas privadas, lo que implicará en muchos supuestos
desplazamientos a otras localidades para recibir atención
especializada, incluidas las urgencias hospitalarias.
Se
sigue distinguiendo entre atención primaria, que es la que deben
tener todos los municipios, y atención especializada, que es en
función de la población del municipio.
ATENCIÓN
PRIMARIA:
Si bien se mantiene para todos los municipios la asistencia sanitaria
de urgencia no hospitalaria , desaparece
del Concierto sanitario la posibilidad establecida en Conciertos
anteriores de que en caso de asistencia sanitaria urgente, en los
municipios de menos de 30.000 habitantes donde exista un centro
hospitalario del sistema público de salud, de acudir al mismo en
caso de urgencia hospitalaria para la atención de situaciones
clínicas agudas que obliguen a una atención inmediata.
Salvo en caso de urgencia vital ( en que se puede acudir al hospital
más próximo, y con riesgo de tener que pagar dicha asistencia) la
atención de urgencias hospitalaria deberá realizarse en el centro
que la entidad privada establezca, aunque ello suponga desplazamiento
a otro municipio.
ATENCIÓN
ESPECIALIZADA.
Se
mantienen como en el Concierto anterior 4 niveles de atención
especializada, pero cambian los criterios para su definición.
En
el nuevo concierto los niveles se fijan en atención a criterios
de población general, así como distancia y tiempo de desplazamiento
a los núcleos urbanos donde existe disponibilidad de recursos
sanitarios privados, agrupándose municipios por proximidad
geográfica y facilidad de transporte, de manera que se considera
válida la oferta de los medios exigidos en ese nivel en cualquiera
de los municipios que aparecen agrupados
en los listados correspondientes por niveles de Atención
Especializada. Desaparecen
las urgencias hospitalarias de muchas agrupaciones de municipios del
nivel 2. El nivel 3 pasa a ser directamente la provincia, y el nivel
4 la Comunidad Autónoma, si bien en ambos casos existen algunas
agrupaciones de municipios o provincias consideradas individualmente,
respectivamente, que deben contar con todos los servicios de dichos
niveles 3 y 4.
Sin
entrar en cada municipio o agrupación concreta, ello supone que
mutualistas que antes podían acudir a especialistas que debían
existir en su municipio en función de su población podrán
encontrarse ahora con que ese facultativo ya no está en el cuadro
médico de la entidad, al no estar obligada ésta a que haya
especialistas en dicho municipio, debiendo desplazar por su cuenta y
asumiendo los gastos a municipios cercanos que sí mantienen dicho
especialista, que podrá ser simplemente uno por entidad y nivel de
población. Igual sucederá con las urgencias hospitalarias, que
desaparecen de muchos municipios de nivel 2, teniendo que acudir al
hospital concertado aunque no esté ubicado en el mismo municipio o
ciudad, pese a que el sistema público de salud sí que cuente con
urgencias hospitalarias en dicha ciudad o municipio. En definitiva,
no se ha buscado dar el mejor servicio al mutualista, sino permitir a
las entidades médicas optimizar sus recursos aunque ello sea a costa
de que el mutualista tenga que hacer un desplazamiento que antes no
tenía que hacer e incluso de la propia salud del mutualista.
En
el nivel II desaparece la asistencia sanitaria de atención
especializada en régimen de hospital (sólo queda para las islas),
quedando en dicho nivel dicha asistencia sólo en régimen de
consultas externas, con el mismo contenido que en el concierto
anterior, y en régimen de urgencias
hospitalarias, pero éstas
no
se darán en todos los municipios de este nivel, sino sólo en
aquellos municipios o agrupación de municipios que especifican en el
cuadro 3.6.1 de dicho Anexo 3 del Concierto (de los 104 municipios o
agrupaciones de municipios del nivel II, en 36 no habrá urgencias
hospitalarias).
El
marco territorial del Nivel IV pasa a ser la Comunidad Autónoma
(antes ciudades de más de 250.000 habitantes). En
este nivel con carácter excepcional, en caso de no disponer de
medios propios o concertados de algunas de las especialidades en los
municipios relacionados, Mugeju puede considerar una oferta válida,
a estos efectos, si dichos medios están disponibles en otra
localidad de la Comunidad Autónoma a que pertenezca el municipio
afectado , y en caso el caso de las comunidades Autónomas
uniprovinciales, la oferta será válida en otra provincia limítrofe
si en dicha Comunidad Autónoma no existieran medios privados
adecuados.
Respecto
de la asistencia en los territorios insulares, con el nuevo Concierto
Menorca e Ibiza pasan a Nivel II en Baleares; Lanzarote,
Fuerteventura y La Palma pasan a nivel II y la Gomera pierde el nivel
I en Canarias. Para las islas se mantienen las especialidades en
régimen de hospitalización para el nivel II, con el mismo contenido
que en el anterior concierto. Se
pierde atención en las islas, al perder nivel de asistencia, lo que
supondrá aumento de desplazamientos
que, no obstante irán a cargo de la entidad, pues se establece que
la
Entidad asumirá en todos los casos los gastos de desplazamiento
interinsular para la asistencia a las especialidades de nivel III.
3.-
Reducción y modificación de prestaciones.
SUPRIME
LAS “BENEFICIARIAS POR MATERNIDAD”,
que
eran las cónyuges
de mutualistas o situación asimilada que no eran beneficiaria ni
titulares adscritas a otra Entidad privada, las cuales tenían
derecho a la asistencia sanitaria relativa a la preparación al
parto y todas las incidencias y la patología obstétrica del
embarazo, parto y puerperio.
REPRODUCCIÓN
HUMANA ASISTIDA.
Se
reducen tanto la edad máxima para seguir estos tratamientos como el
número de ciclos (intentos), y se endurecen los requisitos para
tener acceso a los mismos, de acuerdo con el proyecto de normativa
que está elaborando el Ministerio de Sanidad.
CONDICIONES
DE ACCESO A LA ATENCIÓN DE URGENCIA:
El
concierto añade la posibilidad de solicitar la atención de urgencia
o de emergencia sanitaria al Centro Coordinador de Urgencias de la
entidad, a través del teléfono de atención de urgencia gratuita de
la Entidad que figura en su tarjeta sanitaria, en el catálogo de
proveedores y en la página web de la misma. Se suponer que a través
de ese teléfono se informará a qué centro de urgencias hay que
acudir (sea o no de la misma localidad) o si envían una ambulancia.
Hay
que tener en cuenta que en caso de acudir a los servicios de
urgencias públicos sin previamente haber consultado con dicho
teléfono o autorizado por el mismo supondrá en la mayoría de los
supuestos en muchos casos el abono de la atención de urgencias.
ATENCIÓN
A LA SALUD BUCODENTAL.
Se
suprime
como tratamiento cubierto por las entidades médicas privadas la
periodoncia.
MEDICAMENTOS
EN GENERAL.
A
partir del 1.1.2014 las entidades reclamarán a los beneficiarios el
copago
de los medicamentos de dispensación por los servicios de farmacia
hospitalaria,
conforme al art. 94 bis de la Ley 29/2006, quienes deberán pagar el
10 % del precio del medicamento con un máximo de 4,20 € por
medicamento.
TRANSPORTE
PARA RECIBIR ASISTENCIA SANITARIA.
El
uso de ambulancias del sistema público de salud (112) será objeto
de pago salvo en los casos de urgencia en que no haya sido posible
comunicar con los Servicios de Urgencias y/o de ambulancias de la
Entidad y no resulte adecuada otra alternativa. Respecto
del transporte sanitario no urgente, se remite
a la normativa futura del Ministerio de Justicia el nivel de
aportación del usuario
a dicho transporte (hoy es gratis, pero está
muy próximo el desarrollo normativo el copago del transporte
sanitario no urgente),
y excluye
del mismo al taxi.
Al parecer el Ministerio de Sanidad establecerá que el copago por
trayecto será de 5 € (si es ida y vuelta serán 10 €), y se
establecerá un tope máximo mensual y en determinados casos anual
alrededor de 10 €.
Dejan
de estar a cargo de la entidad el transporte en medio ordinario
(coche, tren, autobús, etc) para
recibir tratamientos periódicos para los que no se haya prescrito
transporte sanitario,
cualquiera
que sea la distancia al municipio en que tenga que desplazarse.
PROGRAMAS
PREVENTIVOS.
Se
establecen límites de edad antes inexistentes
para determinados programas preventivos:
el
programa del cáncer de mama se llevará a cabo para mujeres entre 50
y 69 años; se suprimen las citologías para mayores de 65 para
prevención del cáncer de cuello de útero; se establece que el
programa de cáncer de colon se hará para personas entre 50 y 69
años.
PODOLOGÍA.
Esta
atención, que sólo se da a pacientes
diabéticos insulinodependientes así como para pacientes
diagnosticados de pie neuropático de etiología distinta a la
diabetes, requerirá
prescripción médica y autorización previa de la entidad, con un
máximo de sesiones cubierto es de seis al año
(antes sin límite anual ni necesidad de prescripción médica o
autorización de la entidad)
HOSPITALES
MILITARES.
Desaparece
la posibilidad de que a petición del beneficiario la entidad pueda
autorizar a su cargo tratamiento o internamiento en hospital militar.
PRINCIPIOS
GENERALES SOBRE MEDIOS DE LA ENTIDAD.
Se
establece para todos los supuestos en que la entidad privada
careciera de los medios exigidos en el municipio o agrupación
correspondiente, la preferencia
de uso de otros medios privados, aunque no estén concertados con la
entidad médica, sobre los medios públicos, sin posibilidad de
elección entre unos y otros.
ENTREGA
DEL CATÁLOGO DE PROVEEDORES.
Desaparece
la edición tradicional de catálogos en papel. La entrega del
catálogo a los mutualistas sólo será si lo solicitan
(antes no era precisa solicitud), pudiendo entregarse en formato
electrónico si así lo pide el mutualista. No queda claro cómo se
entregarán los catálogos a los mutualistas que los soliciten en un
formato papel.
CONTINUIDAD
ASISTENCIAL.
Se
establecen nuevas limitaciones en el acceso a la continuidad
asistencial con el médico o centro sanitario que por cualquier
motivo haya causado baja en la entidad médica:
la
continuidad con el mismo facultativo es por 6
meses,
y no 12 meses
como el Concierto anterior, y sólo
para procesos patológicos graves,
y la
continuidad asistencia con
el centro
sanitario o servicio hospitalario se reduce también a 6 meses,
siempre que la entidad ofrezca una
alternativa asistencial válida para tratar ese proceso patológico.
SERVICIOS
QUE PRECISAN DE AUTORIZACIÓN PREVIA DE LA ENTIDAD.
Se
incluyen nuevos procedimientos que precisan de autorización, antes
no incluidos. Desaparece
la posibilidad de que, cuando la
necesidad de atención urgente impida la obtención de la
autorización previa para la realización de una prestación, el
beneficiario, u otra persona en su nombre, disponga de un plazo de
cinco días hábiles para solicitar la autorización correspondiente
presentando la oportuna justificación de la urgencia.
En
resumen, la
Mugeju ha aprobado un nuevo concierto sanitario que recoge la
reducción de medios y prestaciones exigidas por las compañías pero
no incluye las propuestas de CCOO
para garantizar su cumplimiento y asegurar la debida prestación
sanitaria de los mutualistas
Mucha
más información al respecto en el blog CCOO en Mugeju.
ccooenmugeju.blogspot.com.es
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